Vermittlungsformular Makler / Agentur Schaden Schadenstag Schadensart Steinschlag, Rissbildung Ja Nein Der Schaden befindet sich an der … Windschutzscheibe Seitenscheibe Heckscheibe Fahrzeug KFZ-Typ HSN TSN KFZ-Kennzeichen Baujahr Versicherung Auftraggeber (bitte immer angeben) * Versicherung Versicherungsnehmer (Vor- und Nachname) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Vorwahl und Rufnummer / Mobilfunknummer Kunde möchte in der Zeit von - bis angerufen werden Gesellschaft Versicherungsnummer Vorhandene Versicherungsart(en) Teilkasko mit SB in € Teilkasko ohne SB Haftpflicht Rechnung Rechnung bitte an Versicherungsbüro Versicherungsgesellschaft Vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein Sonstiges Kunde wünscht mobilen Service Ja Nein Kunde fährt in folgendem Ort zum Service-Center Datum
